通院しやすい曜日・時間帯をお選びください。

※土曜日・夕方の診療枠は大変込み合っております。インプラント治療では、診査・診断・手術・型取り・メンテナンスなど複数回の通院が必要なため、土曜日・夕方のみをご希望の場合は、ご案内が難しい場合がございます。

今回のご相談に近いものをお選びください。

現在、歯がない部位はありますか？

入れ歯を使用していますか？

現在、痛み・腫れ・膿・出血などはありますか？

ご相談内容を簡単にご記入ください。

今回の内容について、他の歯科医院で相談したことはありますか？

「ある」と答えた方は、どのような説明を受けましたか？

他院での説明や治療について、以下に当てはまることはありましたか？

インプラント治療で、特に重視したいことは何ですか？

費用について、現時点でのお考えに近いものをお選びください。

※当院では、費用の安さや治療の早さだけではなく、長期的な安定性、全身状態への配慮、治療後のメンテナンスを重視しております。ご希望と当院の方針が大きく異なる場合は、ご希望に沿えない場合がございます。

現在、治療中または経過観察中のご病気はありますか？（複数回答可）

歯科治療・麻酔・薬剤で体調が悪くなったことはありますか？

現在服用している薬はありますか？

薬剤名・お薬手帳の有無

以下に該当する方は、必ずご記入ください。

必要に応じて、お薬手帳・検査値の確認、または主治医への照会をお願いすることがあります。

現在、喫煙されていますか？

喫煙されている方は、1日の本数・使用量をご記入ください

※インプラント治療では、喫煙が治癒や長期安定性に影響する場合があります。

歯科の定期検診についてお選びください。

治療期間中、4〜12か月程度の通院が可能ですか？

治療後も、原則3〜4か月ごとの定期メンテナンスに通院できますか？

当院は治療がゴールとは考えておりません。インプラントを良い状態で保つためには、治療後のメンテナンスが重要です。メンテナンスのための通院にご理解いただけない場合は、当院での治療をお受けできない場合がございます。

ご記入いただいた内容を確認し、当院でご相談をお受けできるかご案内させていただきます。内容によっては、すぐにご予約をお取りできない場合や、当院での治療をお受けできない場合がございます。

確認事項・同意必須